Також перегляньте:

Змінено правила обігу наркотичних речовин в закладах охорони здоров’я

Наказ МОЗ №11 від  21 січня 2010 року "Про затвердження Порядку обігу...

Медична реформа в Україні провалилася – експерт

реформа в Україні провалилася. Про це сказав на прес-конференції в агентстві УНІАН голова...

Ліки для смертельно хворих легше купити на чорному ринку

В аптеках майже немає наркотичних препаратів, бо ліцензія для їх продажу є...

Здоров’я незважаючи на економічну кризу

Скорочення медичних послуг, що були зумовлені економічним спадом в Європі, спричинило відчутні...

Децентралізація влади: що чекає на охорону здоров’я?

29 липня відбувся круглий стіл на тему «Децентралізація та реформа системи охорони здоров’я». Організатором...

Тижневий огляд законопроектів зареєстрованих у Верховній Раді України 5-14 лютого 2013 року пов’язаних з охороною здоров’я

Проект Закону про внесення змін до Закону України "Про психіатричну допомогу" (щодо...

Обов’язок мінімізації болю як складова паліативної допомоги: стан справ в Україні

15.03.2015
Скалецька Зоряна

images

Бойчук Олеся

Обов’язок мінімізації болю можна і навіть варто розглядати в контексті забезпечення паліативної допомоги.

Існує чимало міжнародно-правових документів, які є правовою основою для розвитку паліативної допомоги і відносять надання паліативної допомоги, а також створення належних умов для невиліковно хворих та людей похилого віку до права на повагу до гідності: Загальна декларація прав людини (1948), Конвенція Ради Європи про захист  прав людини та основоположних свобод (1950), Лісабонська декларація про права пацієнта (1981), Резолюція Парламентської Асамблеї Ради Європи «Про права хворих і помираючих людей» (1999).

Сучасні принципи паліативної допомоги були проголошені у Рекомендаціях Комітету Міністрів Ради Європи «Про організацію паліативної допомоги», у Рекомендаціях Європейського регіонального бюро ВООЗ «Паліативна допомога. Переконливі факти» (2005), Празькій хартії «Отримання паліативної допомоги – право людини» (2013) та ін.

У розумінні Всесвітньої організації охорони здоров’я «паліативна допомога – це підхід, що дозволяє поліпшити якість життя пацієнтів та їх сімей, які зіштовхнулися з небезпечною для життя хворобою, шляхом запобігання та полегшення страждань завдяки ранньому виявленню, точній оцінці та лікуванню болю та інших проблем, а саме фізичних, психосоціальних та духовних». Першим і важливим завдання паліативної допомоги є полегшення болю та інших тривожних симптомів[1].

Українське розуміння паліативної допомоги дещо вужче. Відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров’я України № 41 від 21.01.2013 «Про організацію паліативної допомоги в Україні» паліативна допомога – це вид медичної допомоги, який дозволяє покращити якість життя паліативного пацієнта та допомогти членам його родини шляхом запобігання та полегшення страждань невиліковно хворої людини[2];

Отже, український законодавець, як і ВООЗ, одним із ключових елементів паліативної допомоги визнає полегшення болю невиліковно хворої особи. В цьому і полягає вся іронія, оскільки, визнаючи цей напрямок діяльності важливим, держава встановлює такі «правила гри», які унеможливлюють досягнення цієї цілі.

Щодо надання паліативної допомоги в України, то це питання, на жаль, у нас вирішено на досить примітивному рівні. Хоча існує Наказ Міністерства охорони здоров’я «Про організацію паліативної допомоги в Україні», але це, по-перше, підзаконний нормативно-правовий акт, а не закон. По-друге, він дуже загально регулює питання, пов’язані із наданням паліативної допомоги. Зокрема, у цьому наказі лише зазначені загальні принципи та завдання паліативної допомоги, такі як забезпечення максимально можливої якості життя пацієнту і членам його родини шляхом вирішення фізичних, психологічних та духовних проблем. Що стосується питання полегшення болю пацієнтів, то в п.3.3 зазначено: при наданні паліативної допомоги з метою забезпечення адекватного контролю болю лікарі мають право призначати пацієнту опіоїдні анальгетики та інші препарати, що містять наркотичні та психотропні речовини, відповідно до вимог чинного законодавства[3]. Більшої конкретизації щодо знеболювальних препаратів та умов їх відпуску немає. На мою думку, цей нормативний акт був прийнятий більше як наслідок тиску громадських організацій таких як «Stop біль», «Українська ліга паліативної та хоспісної допомоги» та звіту Human Rights Watch за 2011 рік щодо України, присвячений питанням доступу невиліковно хворих пацієнтів до знеболювального.

Ще одним недоліком цього наказу є надто вузьке тлумачення поняття паліативної допомоги, яке в розумінні українських законодавців стосується лише невиліковно хворих осіб і не зачіпає такої категорії як люди похилого віку. Адже вони теж потребують допомоги у сфері полегшення болю, а також турботи та піклування, вони теж мають право на гідну смерть, а держава у свою чергу має обов’язок забезпечити реалізацію цього права.

2013 рік можна назвати важливим для розвитку паліативної допомоги в Україні, оскільки саме в цей рік було прийнято нормативно-правові акти, які регулюють питання, пов’язані з наданням паліативної допомоги. Хоча це і не є законодавчі акти, а лише підзаконні, і містять вони багато не доопрацювань, все ж це великий крок вперед.

Отже, в 2013 році було прийнято Розпорядження Кабінету міністрів України «Про Схвалення державної політики щодо наркотиків на період до 2020 року». Цей документ принципово відрізняється від попередніх політик щодо наркотиків, оскільки він визнає необхідність досягнення балансу між контролем та доступом до підконтрольних речовин. Зокрема у тексті розпорядження міститься цілий розділ, присвячений сприянню розвитку паліативної допомоги. Вказано, що важливим кроком до гуманізації наркополітики повинне стати:

  • проведення національної оцінки потреб у паліативній допомозі, в лікарських засобах, передусім для полегшення болю;
  • сприяння вітчизняному виробництву таблетованого морфіну;
  • створення системи державної підтримки виробників ліків та аптек, які мають ліцензії на обіг наркотиків, з метою розширення їх асортименту та доступності;
  • забезпечення закладів охорони здоров’я та аптечної мережі таблетованими та пролонгованими формами опіоїдних анальгетиків;
  • створення необхідних умов для безпечного використання наркотичних лікарських засобів у “стаціонарі на дому”;
  • призначення лікарем без додаткового погодження та комісійного перегляду наркотичних лікарських засобів для пацієнтів з хронічним больовим синдромом онкологічної та неонкологічної природи;[4]

Як можна помітити, нова державна політика містить принципово нові положення, реалізація яких сприятиме розвитку надання паліативної допомоги в частині доступу до знеболювальних препаратів. Тим не менше, це просто декларація, визначення керівних принципів у наркополітиці, а не чіткі заходи. Для реалізації цієї політики потрібно, перш за все, створити нормальну законодавчу базу.

Постанова Кабінету міністрів України № 333 від 13.05. 2013 «Про затвердження порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я» є ще одним важливим досягненням щодо мінімізації болю в контексті надання паліативної допомоги. Цим НПА також були внесені зміни до вже існуючих Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, затверджених Наказом Міністерства охорони здоров’я від 19.07.2005 р. №360. Зокрема, продовжено термін дії рецепта на  наркотичні (психотропні) лікарські засоби – тепер такий рецепт діє протягом 10 днів з дати виписки[5].  А Постанова № 333 доповнює це положення, зазначаючи, що призначення препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим можливе на строк понад десять днів лікуючим лікарем з обов’язковим обґрунтуванням необхідності подальшого застосування таких препаратів, про що робиться запис у медичній карті хворого[6]. Також до основних змін, які принесла Постанова №333 можна віднести:

  • Скасування комісій про доцільність призначення наркотичних препаратів та призначення таких препаратів лікарями одноособово або в установлених МОЗ випадках фельдшерами відповідно до медичних показань
  • Скасовано положення про знищення використаних порожніх ампул, що містили наркотичні препарати
  • Встановлено, що хворі, які отримують лікування в амбулаторних умовах, у тому числі в умовах створеного стаціонару вдома, забезпечуються препаратами наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів лікувально-профілактичним закладом або за рецептом у фармацевтичних (аптечних) закладах в обсягах, що не перевищують десятиденної потреби, а під час надання паліативної та хоспісної допомоги – що не перевищують п’ятнадцятиденної потреби.
  • У разі створення стаціонару вдома лікувальний заклад виконує призначення або видає запас наркотичних препаратів безпосередньо хворому (члену сімї, опікуну, піклувальнику) на руки для самостійного застосування
  • Збільшено кількість препаратів наркотичних засобів, що як запас можуть зберігатися у структурах лікувальних закладів: у лікувально-профілактичних закладах, їх філіях та інших структурних підрозділах – в обсягах, що не перевищують місячної потреби закладу в них; у відділеннях, на постах та в кабінетах лікувально-профілактичних закладів – в обсягах, що не перевищують семиденної потреби в них; семиденний запас у приймальному або іншому відділенні, визначеному керівником лікувально-профілактичного закладу[7].

Також Постанова №333 закріплює три варіанти отримання наркотичних знеболювальний препаратів у лікувальних закладах:

  • лікувальний заклад самостійно забезпечує хворих препаратами, а медична сестра відвідує хворих вдома та забезпечує приймання призначених препаратів
  • відповідальна особа згідно з призначенням лікаря отримує препарати наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у лікувально-профілактичному закладі та передає хворому або особі, яка здійснює за ним догляд (члену сімї, опікуну, піклувальнику). Хворий або особа, яка здійснює за ним догляд самостійно виконує призначення лікаря.
  • Хворий чи особа, яка здійснює за ним догляд особисто отримують за рецептом препарати наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів безпосередньо у лікувально-профілактичному закладі або у фармацевтичному (аптечному закладі)[8]

Тим не менше, всі ці зміни є лише першим етапом на шляху до створення дієвого механізму надання паліативної допомоги в Україні. Звіт Human Rights Watch за 2011 рік щодо України наводить шокуючи інформацію. Встановлено, що в Україні порушувалися 5 базових принципів ВООЗ щодо застосування наркотичних знеболюючих препаратів:

  1. Препарати повинні прийматися в таблетованій формі при можливості. В іншому випадку повинні використовуватися або ректальні свічки, або підшкірні ін’єкції[9]. В Україні лише з 2013 року зареєстровано таблетований морфін та почався його випуск. До цього переважно знеболювальне кололи внутрішньом’язово
  2. Хворі повинні отримувати знеболювальні кожні 4 години для забезпечення постійного полегшення болю. Дія морфіну, наприклад, триває від 4 до 6 годин. Оскільки хворим в Україні знеболювальні надавалися раз або два в день, то більшість часу вони відчували нестерпний біль
  3. Вибір знеболювального препарату визначають залежно від болю. Якщо дія препарату послаблюється, то призначають більш сильний. Згідно з оцінками експертів 80% хворих раком четвертої стадії потребують морфін, але вони його отримують або пізно, або і взагалі не отримують
  4. Доза для кожного пацієнта повинна визначатися індивідуально. Всупереч рекомендаціям ВООЗ в Україні призначалася доза в 50 мг в ін’єкційній формі, що було занадто мало для того, щоб зняти біль.
  5. Графік лікування має бути зручним для пацієнта. Оскільки дозу морфіну можна було отримати лише через медсестру, яка приходила до кожного пацієнта додому, то такий графік встановлювався згідно з можливостями медпрацівників[10].

Як висновок свого у своєму звіті Human Rights Watch зазначив, що «в рамках заборони катувань і жорстокого поводження український уряд несе позитивний обов’язок  щодо недопущення нелюдського чи такого, що принижує гідність поводження з особами, що перебувають під його юрисдикцією, в тому числі щодо невиправданих страждань, спричинених гострим болем…Оскільки встановлені українським законодавством методи лікування болю фундаментально суперечать з визнаними сучасною міжнародною практикою, а уряд не приймає міри щодо зміни ситуації, то це може бути кваліфіковано як порушення заборони катувань та жорстокого, нелюдського чи такого, що принижує гідність поводження»[11].

Згадана доповідь Human Rights Watch стала однією з причин прийняття змін у законодавство України щодо запровадження паліативної допомоги та доступу до знеболювальних засобів. Та навіть із нововведеннями все одно не можна сказати, що ми уже досягли якихось особливого відчутних змін. Потрібно ще зробити багато кроків для того, щоб досягти потрібного рівня, встановленого міжнародною практикою, доступу до знеболювальних препаратів.

Ціль паліативної допомоги полягає в тому, щоб забезпечити реалізацію права людини на гідне життя і на гідну смерть. Оскільки вилікувати невиліковно хворих осіб не можна, так само як і обманути закони природи і зупинити процеси старіння у літніх людей, то єдиним виходом є надання паліативної допомоги. Її головною метою є полегшення болю, а також попередження інших соматичних і психологічних проблем. Біль руйнує життя, забирає всі його кольори, псує його смак. Хронічний і сильний біль впливає на якість життя. Хронічний біль викликає психосоматичні і соціальні наслідки, такі як зниження мобільності, обезсилювання, розлад імунної системи, втрата апетиту, сну[12].

Хотілося б окремо звернути увагу на значенні введення таблетованого морфіну в Україні. Він є одним з найпоширеніших засобів зняття болю серед онкохворих пацієнтів і відповідно до нових правил, введених в дію 2013 року, про які уже згодувалося вище, може застосовуватися не тільки у закладах охорони здоров’я, але і вдома.

Значення наркотичних знеболювальних важко переоцінити. Міжнародне співтовариство признало, що застосування наркотичних засобів в медицині продовжує бути необхідним для полегшення болю і страждань, і що повинні бути вжиті належні заходи для задоволення потреб у наркотичних засобах для таких цілей[13]. Більше того, морфін входить до переліку основних медикаментів, затверджених ВООЗ[14]. Сюди входять основні лікарські засоби, які задовольняють пріоритетні потреби в охороні здоров’я населення. Вони відбираються з урахуванням значущості для громадської охорони здоров’я, доказів ефективності та безпеки, а також порівняльної ефективності витрат. Основні лікарські засоби повинні бути доступні в рамках функціонуючих систем охорони здоров’я в будь-який час, в достатніх кількостях, у відповідних лікарських формах, гарантованої якості, з наданням достатньої інформації і за доступною ціною[15]. Перший такий перелік був складений у 1977 р. З того часу кожні два роки ВООЗ змінює його. Останній був прийнятий у 2013 році, він і досі є актуальним[16].

На мою думку, отримання адекватного доступу до наркотичних знеболювальних препаратів є елементом права людини на гідне життя і на гідну смерть. Відповідно держава має обов’язок забезпечити реалізацію цього права. Human Rights Watch виробили низку ознак для того, щоб кваліфікувати порушення права особи на повагу до гідності:

  • Страждання повинні бути сильними і відповідати мінімальному порогу жорстокого і нелюдського поводження
  • Держава знає або мала б знати про тяжкість і тривалість страждань
  • Існують методи, які повністю або частково можуть позбавити людину страждань, але такі методики не застосовуються
  • Відсутні розумні причини, якими держава могла б пояснити відсутність або недоступність лікувальних методів, ефективність яких підтверджена[17]

Як свідчать дані, онкохворі, люди з ВІЛ чи СНІДом, іншими тяжкими невиліковними хворобами зазнають сильного болю і страждань. У 2010 та 2011 рр. при потребі в середньому 546 кг морфіну (враховуючи всіх хворих в Україні), споживання становило приблизно 87 кг[18]. Важко навіть собі уявити, яких страждань щоденно зазнають люди, що потребують знеболювального, але не отримують його вчасно та в достатніх кількостях. Навіть із нововведеннями у 2013 р. все одно стара система надання знеболювального не зміниться кардинально, оскільки вжиті кроки хоча і є революційними в порівнянні із старими приписами, все одно не до кінця відповідають міжнародним стандартам, зокрема уже зазначеним вище принципам ВООЗ. Крім того, не всі ще нормативні акти узгоджені із Постановою КМУ №333. Деякі діють ще із старими правилами без змін. Більше того, не факт, що всі лікарі, які у своїй щоденній роботі стикаються із призначенням наркотичних знеболювальних, діють відповідно до нового законодавства. Тому на сьогоднішній день неможливо бути впевненим у тому, що держава виконала свій обов’язок щодо забезпечення мінімізації болю та поваги до гідності кожної особи.

Я вважаю, що в даному контексті варто згадати про практику Європейського суду з прав людини. Відповідно до ст. 3 Конвенції про захист прав і основоположних свобод від 04.11.1950 р., нікого не може бути піддано катуванню або нелюдському чи такому, що принижує гідність, поводженню або покаранню[19]. Як неодноразово зазначав Європейський у своїх рішеннях, право на повагу до гідності, закріплене у ст. 3 ЄКПЛ, є абсолютним і ніколи ні за яких умов не може бути обмежено у демократичному суспільстві. Серед практики суду можна знайти чимало справ, у яких констатовано порушення ст. 3 ЄКПЛ. У своїх рішеннях суд виробив чіткі критерії визначення, що таке катування, як його відрізнити від поводження і покарання, що є жорстоким і таким, що принижує гідність. Як підсумовує С. Шевчук, ст. 3 застосовується судом щодо таких категорій справ:

  • Невідповідне поводження під час затримання
  • Тримання під вартою
  • Тілесне покарання
  • Імміграція та біженці
  • Екстрадиція
  • ВІЛ-інфіковані та хворі на СНІД[20]

Європейський суд розглядав чимало справ щодо доступу до медичних препаратів ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які відбуваються покарання в закладах позбавлення волі (Логвіненко проти України, А.Б. проти Росії), доступу до ретровірусних медичних препаратів і спеціальних медикаментів у закладах позбавлення волі (Алексанян проти Росії), депортації ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД до держав, де немає адекватного доступу до ліків (Д. проти Сполученого Королівства, Н проти Сполученого Королівства)[21]

На жаль, в практиці суду немає жодного рішення, яке б стосувалося лише питання доступу до знеболювального та позитивний обов’язок держави забезпечити всіма можливими легальними методами мінімізацію болю особи в контексті ст. 3 Європейської конвенції. Проте це не означає, що політика держави, яка обмежує доступ до знеболювального і цим самим спричинює страждання особи не порушує права на гідність людини. Як уже було зазначено, у звіті Human Rights Watch були названі критерії для визнання обмеження доступу до знеболювального таким, що порушує право на повагу до гідності особи.

 

[1]WHO definition of Palliative Care. – Режим доступу: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

[2] Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 41 від 21.01.2013 «Про організацію паліативної допомоги в Україні». – Режим доступу: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/z0229-13/conv

[3] Там само.

[4] Розпорядження Кабінету міністрів України «Про Схвалення державної політики щодо наркотиків на період до 2020 року». – Режим доступу: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/735-2013-%D1%80/conv/print1411931700761081

[5]Наказ Міністерства охорони здоров’я від 19.07.2005 р. №360 «Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення». – Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/laws/show/z0782-05/conv/print1390989622066484

[6] Постанова Кабінету міністрів України «Про затвердження порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоровя» від 13.05.2013 р. № 333. – Режим доступу: http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/333-2013-%D0%BF

[7] Права людини в галузі охорони здоров’я – 2013. Доповідь правозахисних організацій. – Харків: Права людини, 2014 – 128 с.

[8] Постанова Кабінету міністрів України «Про затвердження порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоровя» від 13.05.2013 р. № 333. – Режим доступу: http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/333-2013-%D0%BF

[9] Human Rights Watch. Uncontrolled pain 2011. – Режим доступу: http://www.hrw.org/print/reports/2011/05/12/uncontrolled-pain

[10] Там само.

[11] Там само.

[12] Там само.

[13] Єдина конвенція про наркотичні засоби. – Режим доступу: http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/995_177/conv/print1390441345082757

[14] http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/93142/1/EML_18_eng.pdf?ua=1

[15] http://www.who.int/topics/essential_medicines/en/

[16]  http://www.who.int/features/factfiles/essential_medicines/en/

[17] Human Rights Watch. Uncontrolled pain 2011. – Режим доступу: http://www.hrw.org/print/reports/2011/05/12/uncontrolled-pain

[18] Інформаційний бюлетень. Паліативна допомога. – Режим доступу: http://ligalife.com.ua/wp-content/uploads/2013/11/b2.pdf

[19] Конвенція про захист прав людини і основоположних свобод від 04.11.1950 р. – Режим доступу: http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/995_004

[20] Судовий захист прав людини: Практика Європейського Суду з прав людини у контексті західної правової традиції. – К.: Реферат, 2006. – 700 с.

[21] Отчет о проведении исследования. Проблемы биоетики в свете судобной практики Европейского суда по правам человека. – Режим доступу:  http://www.echr.coe.int/Documents/Research_report_bioethics_RUS.pdf


Напишіть відгук

Ваша пошт@ не публікуватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Можна використовувати XHTML теґи та атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>